Lavoro

Prestazioni sanitarie per il miglioramento dello stato psico-fisico degli infortunati ed estensione del diritto al rimborso dei farmaci

Dopo un primo periodo di sperimentazione, in esito al monitoraggio effettuato ai fini della rilevazione degli oneri sostenuti, l’Inail impartisce nuove istruzioni in merito all’estensione del diritto al rimborso dei farmaci ed all’ampliamento delle specialità farmaceutiche rimborsabili nonchè al flusso procedurale

Dopo un primo periodo di sperimentazione, in esito al monitoraggio effettuato ai fini della rilevazione degli oneri sostenuti, con la circolare n. 30 del 4 giugno 2014, l’Inail impartisce nuove istruzioni in merito all’estensione del diritto al rimborso dei farmaci ed all’ampliamento delle specialità farmaceutiche rimborsabili nonchè al flusso procedurale.

In particolare, con la circolare n. 62/2012 sono state impartite istruzioni in merito al rimborso delle spese sostenute dagli infortunati e dai tecnopatici, per le cure necessarie al recupero dell’integrità psicofisica di cui all’art. 11, comma 5-bis del D.Lgs. n. 81/2008, limitatamente al periodo di inabilità temporanea assoluta al lavoro, al fine di “(…) dare priorità a quelle necessarie in fase acuta per una più pronta guarigione degli assicurati (…)”.

Contestualmente, sono state elencate le specialità farmaceutiche ammesse al rimborso, distinte per branca specialistica, declinando il “flusso procedurale” da seguire per l’istruttoria necessaria all’ammissione di detto rimborso.

Quanto al termine di decorrenza del diritto in questione, è stato precisato con successiva circolare n. 56/2013 che lo stesso decorre, a prescindere dalla data dell’evento, dal 13 novembre 2012 (data di pubblicazione della circolare n. 62/2012). Pertanto, la data della prescrizione medica e dello scontrino comprovante l’acquisto del farmaco, da prendere in considerazione ai fini del rimborso, non deve essere antecedente al 13 novembre 2012.

Nella citata circolare n. 62/2012 è stata inoltre prevista, a seguito di verifica della compatibilità finanziaria, l’ipotesi di estendere il rimborso delle spese sostenute dagli assicurati per cure necessarie ad altre specialità farmaceutiche, anche se effettuate nel periodo successivo alla stabilizzazione dei postumi.

Pertanto, dopo un primo periodo di sperimentazione, in esito al monitoraggio effettuato ai fini della rilevazione degli oneri sostenuti, con la circolare in commento vengono impartite nuove istruzioni in merito:

  • all’estensione del diritto al rimborso dei farmaci anche successivamente alla stabilizzazione dei postumi;
  • all’ampliamento delle specialità farmaceutiche rimborsabili;
  • al flusso procedurale.

Estensione del diritto al rimborso delle spese per farmaci successivamente alla stabilizzazione dei postumi
Il rimborso delle spese sostenute dagli assicurati per farmaci deve essere effettuato anche per le spese sostenute dopo il periodo di inabilità temporanea assoluta al lavoro in presenza di postumi stabilizzati, pur se non indennizzabili, anche oltre la scadenza dei termini revisionali.

Ai fini del rimborso delle spese suddette, la funzione sanitaria valuta se il farmaco – indicato, in ogni caso nella prescrizione medica, dal sanitario che ha in cura l’assicurato e dallo stesso sanitario ritenuto terapeuticamente idoneo – è necessario per il miglioramento dello stato psico-fisico in relazione alla patologia causata dall’evento lesivo di natura lavorativa.

Il rimborso delle spese in questione deve essere effettuato anche nelle ipotesi di liquidazione in capitale della rendita, nonché nelle ipotesi in cui, a seguito di revisione della rendita stessa, questa venga ridotta o soppressa, sempre che residuino postumi, anche se non indennizzabili.

Nei casi di rettifica per errore, occorre distinguere le due seguenti ipotesi:

  1. ipotesi di rendita da annullare per non professionalità dell’evento. In tali casi, anche in presenza di prestazione congelata e dunque immodificabile, dovrà cessare l’eventuale rimborso dei farmaci;
  2. ipotesi di rendita da ridurre, da liquidare in capitale o da cessare per rettifica per errore di valutazione del grado di inabilità. In tali casi, non essendo in discussione la rilevanza assicurativa dell’evento professionale, il rimborso dei farmaci dovrà continuare ad essere effettuato, a condizione che residuino postumi, anche se di grado non indennizzabile.

Ampliamento delle specialità farmaceutiche rimborsabili
In occasione della sperimentazione posta in essere con la circolare n. 62/2012, si è evidenziato che, sovente, gli assicurati richiedono il rimborso di farmaci che, pur essendo compresi nell’elenco allegato alla predetta circolare, non appartengono alla branca medica di riferimento.

Al riguardo, si precisa che l’Istituto deve provvedere al rimborso delle spese sostenute dagli assicurati a prescindere dalle branche di riferimento in precedenza individuate, purchè i suddetti farmaci siano ritenuti necessari per il miglioramento dello stato psico-fisico dell’assicurato in relazione alla patologia causata dall’evento lesivo di origine lavorativa, anche ai fini del reinserimento socio-lavorativo, in relazione al caso trattato.

E’ stato predisposto, pertanto, un nuovo e più esteso elenco di specialità farmaceutiche rimborsabili (allegato 1 alla circolare) sia durante l’inabilità temporanea assoluta al lavoro sia a postumi stabilizzati, senza fare riferimento alle branche specialistiche. A decorrere dal 4 giugno 2014 (data di pubblicazione della circolare in commento), tale elenco annulla e sostituisce quello di cui alla circolare n. 62/2012.

Si fa inoltre presente che, nell’ipotesi di prodotti presenti nell’allegato 1 quali, per esempio, gli anticheloidi, tenuto conto che a differenza degli altri farmaci non sono provvisti di codice ministeriale, è indispensabile che sullo scontrino, o su eventuale ricevuta di consegna, sia espressamente riportato il nome commerciale del prodotto stesso, la firma del farmacista e il timbro dell’esercente.

Nuovo flusso procedurale
Ciò premesso, il rimborso della spesa sostenuta dagli assicurati per farmaci necessita di “attestazione” da parte della funzione sanitaria, sia in merito alla inclusione del farmaco nell’elenco, di cui al citato allegato 1, sia sulla necessità o meno del farmaco stesso nel caso specifico, per il miglioramento dello stato psico-fisico dell’assicurato in relazione alla patologia causata dall’evento lesivo di origine lavorativa. Pertanto sono state inserite specifiche sezioni nell’ambito del nuovo modulo di richiesta da compilare a cura della funzione sanitaria.

Si riporta, di seguito, il nuovo flusso procedurale che annulla e sostituisce quello di cui alla circolare n. 62/2012:

  1. la richiesta di rimborso, redatta secondo il nuovo modulo (allegato 2) e completa di fotocopie delle prescrizione mediche e degli scontrini fiscali intestati all’assicurato, perviene alla funzione amministrativa, dopo essere stata debitamente scansita e acquisita in pratica;
  2. la funzione amministrativa riscontra, in procedura GRAI Prestazioni, la regolarità del caso indicato nella richiesta sia dal lato amministrativo sia dal lato sanitario (anche senza indennizzo); se l’evento è stato definito negativamente, la richiesta è respinta dandone comunicazione all’interessato con l’apposito modulo. Se il caso è regolare, tenuto conto del termine prescrizionale del diritto al rimborso, procede a:
    • nell’ipotesi di richieste di rimborso presentate dagli assicurati con prescrizione medica e scontrino fiscale in fotocopia recanti data compresa entro il periodo di inabilità temporanea al lavoro, verificare la completezza e la congruenza della documentazione e, in caso positivo, inviare la richiesta di rimborso e i relativi allegati alla funzione sanitaria che esamina la richiesta stessa;
    • nell’ipotesi di richieste di rimborso presentate dagli assicurati con prescrizione medica e scontrino fiscale in fotocopia recanti data successiva al periodo di inabilità temporanea al lavoro, o nel caso in cui non vi sia stata inabilità temporanea al lavoro, verificare se siano stati riconosciuti postumi permanenti anche se non indennizzabili. In caso positivo, verificata anche la completezza e la congruenza della documentazione allegata, provvede a inviare la richiesta di rimborso e i relativi allegati alla funzione sanitaria che esamina la richiesta stessa. In assenza di postumi, la funzione amministrativa definisce negativamente la richiesta dandone comunicazione all’assicurato.
      In caso di carenza di documentazione, la funzione amministrativa la richiede all’assicurato e se non perviene entro 15 giorni, definisce negativamente la richiesta dandone comunicazione all’interessato.
  3. la funzione sanitaria, consultando il sito di Federfarma, individua i principi attivi dei farmaci indicati dall’assicurato nel foglio 2 – sezione A – della richiesta di rimborso (allegato 2) e compila la parte di competenza – sezioni B e C – della richiesta stessa. A tal fine, specifica il codice Inail dell’elenco (allegato 1), esprimendo parere sulla necessità del farmaco stesso al miglioramento dello stato psico-fisico in relazione alla patologia causata dall’evento lesivo di origine lavorativa dell’assicurato e riportando l’importo rimborsabile. Inoltre, in calce alla richiesta, il medico attesta quanto da lui stesso indicato nel prospetto, lo sottoscrive e lo invia alla funzione amministrativa per la scansione e la relativa acquisizione in pratica;
  4. nel caso in cui i farmaci indicati nella richiesta siano tutti rimborsabili, la funzione amministrativa inserisce la spesa in procedura GRAI Prestazioni, nonché il codice Inail inserito nella attestazione dalla funzione sanitaria, e provvede all’accoglimento della richiesta, dandone comunicazione all’interessato;
  5. nel caso in cui i farmaci indicati nella richiesta non rientrino tra quelli rimborsabili di cui all’elenco (allegato 1), o non risultino necessari al miglioramento dello stato psico-fisico in relazione alla patologia causata dall’evento lesivo di origine lavorativa, la funzione amministrativa respinge la richiesta dandone comunicazione all’assicurato;
  6. nel caso in cui nella richiesta vengano indicati più farmaci e alcuni di essi non rientrino tra quelli rimborsabili di cui all’elenco (allegato 1) o non risultino necessari al miglioramento dello stato psico-fisico dell’assicurato, in relazione alla patologia causata dall’evento di origine lavorativa, o per essi sia risultata carente la documentazione presentata, si procede come ai punti precedenti, dandone comunicazione all’assicurato. Ai fini della eventuale detrazione d’imposta delle spese non rimborsate dall’Inail, dovrà essere allegata copia delle sezioni A e B della richiesta esaminata dalla funzione sanitaria di cui al precedente punto 3).

Il termine prescrizionale del diritto al rimborso dei farmaci è decennale e decorre dal giorno in cui il diritto stesso può essere esercitato e cioè dalla data riportata sullo scontrino comprovante l’acquisto del farmaco.

Art. 11, comma 5-bis, D.Lgs. 81/08 - Attività promozionali

Al fine di garantire il diritto degli infortunati e tecnopatici a tutte le cure necessarie ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, e successive modificazioni, l’Inail può provvedere utilizzando servizi pubblici e privati, d’intesa con le regioni interessate. L’Inail svolge tali compiti con le risorse finanziarie disponibili a legislazione vigente e senza incremento di oneri per le imprese.
Inail – Circolare N. 30/2014 Allegato 1 – Elenco specialità farmaceutiche rimborsabili Allegato 2 – Modulo richiesta rimborso farmaci Potrebbe anche interessarti:

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